Osservatorio permanente della qualità e dei modelli della assistenza sanitaria nei territori dell’attuazione dei nuovi servizi previsti dal DM 77 e dalla Missione 6 del PNRR
Il contesto
Gli ultimi anni hanno segnato in Italia un profondo cambiamento nella popolazione italiana sia in termini di struttura per etá, in virtù di un percorso di invecchiamento demografico sempre più intenso, sia della sua stessa consistenza numerica a causa di un inesorabile calo della natalità fino ad arrivare a meno di 400 mila nati all’anno nel 2024.
La popolazione italiana di 65 anni e più rappresenta il 23,5% del totale, ma entro il 2050 questa potrebbe rappresentare il 34,9% del totale in funzione dell’effetto baby boomer e già al 2030 la percentuale si assesterebbe intorno al 30% della popolazione totale.
Al 2030, l’80% dei Comuni italiani andrà incontro ad un calo demografico (il 94% per i Comuni delle aree interne), vedendo un ribaltamento ulteriore della piramide demografica. Si assisterà ad un aumento del numero complessivo delle famiglie senza nuclei (persone sole), con un incremento del 20,5% e gli uomini che vivranno soli segneranno +18,4% (uno su tre over65), mentre le donne sole +22,4% (1 su 5 over65).
Grazie anche ai progressi sociali e della medicina sono aumentate e saranno sempre di più le persone con patologie croniche.
Gli anziani non autosufficienti ad oggi sfiorano le 4milioni di unità (dati Istat).
Si prevede sempre entro il 2030 per i cittadini italiani anziani un maggior carico di malattia (GBD – Global Burden of Disease), misurato in anni di vita aggiustati per disabilità (DALY – Disability Adjusted Life Years).
Entro il prossimo quinquennio, il numero di malati cronici in Italia (tutte le età) salirà a 25 milioni, mentre i multicronici saranno 14 milioni.
Sono in aumento le malattie da demenza, a cui forma più comune è la malattia di Alzheimer. In Italia attualmente sono circa due milioni le persone con demenza o disturbo neuro cognitivo maggiore o con una forma di declino cognitivo lieve. Circa quattro milioni sono i loro familiari.
Dati che, nell’insieme, palesano una profonda trasformazione della società italiana con, all’orizzonte, tematiche quali le solitudini della popolazione anziana, la condizione dei Caregiver, la reale integrazione degli immigrati, la situazione del badantato e una criticità degli scenari di assistenza nei prossimi decenni. Inoltre, il periodo pandemico ha reso ancor più evidente i limiti di un sistema sanitario ospedalo-centrico, la carenza di una vera integrazione socio-sanitaria a ogni livello e i limiti delle troppe differenze territoriali nelle regolazioni e nell’offerta di servizi assistenziali. Tanto da mettere in crisi la sicurezza del sistema universalistico.
Il 18esimo rapporto della Fondazione per la sussidiarietà analizza i fattori che possano garantire l’universalità del welfare e la qualità delle prestazioni, e approfondisce il ruolo che la cultura della sussidiarietà svolge e puó svolgere a questo scopo, tema anche questo che appare un po’ in affanno negli ultimi anni. Di qui la necessità, secondo il recente rapporto di una riforma del welfare italiano con due idee guida: spostarsi da una visione puramente “amministrativa” dei bisogni verso un approccio olistico che consideri l’unità della persona e incrementare la collaborazione tra pubblico, privato e Terzo settore.
Il Governatore della Banca d’Italia Panetta ha affermato in questi giorni che bisogna rilanciare la crescita per sostenere il welfare. Nel settore sanitario, ad esempio questo significa aiutare l’innovazione tecnologica, migliorare l’accesso alle cure, ridurre le liste d’attesa e potenziare i servizi essenziali.
A fronte di queste giuste affermazioni la realtà è che molti italiani rinunciano addirittura a curarsi per le difficoltà di accesso al servizio sanitario.
La Fondazione Gimbe ha calcolato che la spesa sanitaria a carico delle famiglie italiane, cioè quella non compresa nelle prestazioni erogate dal SSN, cosiddetta out of pocket, nel 2023 ha superato i 40 miliardi di euro, registrando un aumento del 26,8% tra il 2012 e il 2022.
In particolare, la spesa sanitaria totale in Italia ha raggiunto 176,1 miliardi di euro di cui 130,3 miliardi di spesa pubblica (74%), 40,6 miliardi di spesa privata pagata direttamente delle famiglie (23%) e 5,2 miliardi di spesa privata intermediata da fondi sanitari e assicurazioni (3%). Considerando solo la spesa privata, l’88,6% è a carico diretto delle famiglie, mentre solo l’11,4% è intermediata.
Eppure, l’Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene che per garantire equità e accessibilità alle cure, la spesa out-of-pocket non dovrebbe superare il 15% della spesa sanitaria totale.
Secondo i dati Istat-Sha, le principali voci di spesa sanitaria delle famiglie includono l’assistenza sanitaria per cura (comprese le prestazioni odontoiatriche) e riabilitazione, che rappresenta il 44,6% del totale (18,1 miliardi di euro).
Le norme elaborate durante e dopo il Covid, le risorse del PNRR, il dm 77/2022, la Legge 33/2023 e il D.Lgs/2024, impongono un monitoraggio sulle loro reali applicazioni e realizzazioni per rispondere ai nuovi bisogni e migliorare la vita delle persone, soprattutto di quelle anziane.
Attualmente siamo in una fase decisiva per l’attuazione del PNRR che, nella missione 6 C1 finanzia la maggior parte della riforma dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale, regolata dal decreto interministeriale di natura regolamentare del 23 maggio 2022.
Come sappiamo i principali aspetti della riforma sono:
– l’apertura delle case di comunità che rappresentano il luogo fisico per i cittadini per accedere ai bisogni di assistenza sanitaria e socio/sanitaria e il modello organizzativo di prossimità;
– la Centrale operativa territoriale (COT) che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali, attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell’emergenza-urgenza;
-infermiere di famiglia e di comunità, figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica, ai diversi livelli di complessità, in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità;
– Assistenza domiciliare (La casa come primo luogo di cura). Le Cure domiciliari sono un servizio del Distretto per l’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza. Trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, diagnostici sono prestati da personale sanitario e sociosanitario qualificato per la cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana;
-Ospedale di comunità, una struttura sanitaria di ricovero dell’Assistenza Territoriale che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, per evitare ricoveri ospedalieri impropri o di favorire dimissioni protette in luoghi più idonei al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia e più prossimi al domicilio;
– Telemedicina, utilizzata dal professionista sanitario per fornire prestazioni sanitarie agli assistiti o servizi di consulenza e supporto ad altri professionisti sanitari. Inclusa in una rete di cure coordinate, la Telemedicina consente l’erogazione di servizi e prestazioni sanitarie a distanza attraverso l’uso di dispositivi digitali, internet, software e delle reti di telecomunicazione.
Nella M6 C1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale vengono stabiliti finalità e target dell’assistenza domiciliare nell’ambito del sottocapitolo “ Casa come primo luogo di cura e telemedicina”.
Aumentare le prestazioni rese in assistenza domiciliare fino a prendere in carico, entro la metà del 2026, almeno il 10% della popolazione di età superiore ai 65 anni (in linea con le migliori prassi europee), rispetto all’attuale in media tra le diverse regioni italiane di poco inferiore al 5%.
I traguardi finali (target) sono nel 2026 almeno altre 842 mila persone over 65 trattate in assistenza domiciliare (incremento di almeno il 10% della popolazione over 65).
Nell’ambito della rimodulazione del PNRR, il Ministero della Salute ha ottenuto, in raccordo con la Struttura di missione della Presidenza del Consiglio, la redistribuzione di 750 milioni per il potenziamento degli interventi di Assistenza domiciliare e Telemedicina.
Per quanto riguarda l’Assistenza domiciliare, l’investimento viene incrementato di 250 milioni di euro per la presa in carico di 842 mila over 65 entro giugno 2026 (42 mila in più rispetto al target iniziale).
Aumentano invece di 500 milioni di euro le risorse per la Telemedicina con un incremento del target finale di 100.000 persone per un totale di 300.000 assistiti con servizi di Telemedicina entro il termine del 2025.
Con riferimento agli investimenti strutturali, a causa dell’aumento medio dei costi dei materiali di costruzione e in taluni casi dei ritardi dovuti alla necessità di rinvenire finanziamenti addizionali (stimato in via generale in un +30%), sono stati riprogrammati, senza previsioni di definanziamento a carico delle singole misure, né modifiche rispetto alla programmazione dei Contratti istituzionali di sviluppo, i target europei riferiti a Case della comunità (da 1350 a 1038); Centrali operative territoriali (da 600 a 480); Ospedali di Comunità (da 400 a 307).
Molto complesso, dunque, lo stato di attuazione della riforma dell’assistenza territoriale, delle misure del PNRR e della capacità di spenderle bene. Sullo sfondo la carenza dei medici, degli infermieri e di altri operatori sociosanitari. Molti medici, soprattutto i medici di medicina generale, si avvicinano all’età pensionabile e l’andamento delle nuove assunzioni va a rilento, mentre per garantire gli standard fissati dal PNRR e stabiliti dal dm 77 rispetto agli attuali 367000 infermieri ne mancherebbero 65000.
La carenza di operatori nell’ambito dei servizi alla persona, persino dei farmacisti, impatta naturalmente sulla possibilità di un reale decollo dell’assistenza territoriale a partire dal popolamento delle case di comunità.
In una tale situazione si inseriscono dibattiti, prese di posizioni e proposte sulla eventualità del passaggio dei medici di medicina generale alle dipendenze del Servizio sanitario nazionale. Mentre il tema generale è come evitare il disaffezionamento e l’allontanamento dei professionisti socio-sanitari dal sistema pubblico, di come garantire sicurezza e rafforzare la loro formazione in un mondo di cambiamenti scientifici e tecnologici in progressiva e accelerata evoluzione.
Anche l’esperienza positiva e di prossimità delle Farmacie dei Servizi che hanno assunto un ruolo fondamentale nel SSN e che rappresentano un modello innovativo in Italia, finalizzato all’’ampliamento dei servizi offerti in farmacia quali prenotazioni di esami, test diagnostici e autodiagnostici, servizi di telemedicina e alcuni tipi di vaccinazioni risente di alcune criticità, legate alla disomogeneità territoriale all’insufficienza di risorse e strutture adeguate, allo scarso livello di informazione dei cittadini e alla formazione del personale.
Infine, la Telemedicina nel PNRR è inserita nel capitolo finalizzato a un migliore supporto ai pazienti cronici.
Si prevede la creazione di una Piattaforma Nazionale per i servizi di Telemedicina e finanziamento di progetti che consentano interazioni medico-paziente a distanza e le iniziative di ricerca ad hoc sulle tecnologie digitali in materia di sanità e assistenza. L’obiettivo è focalizzato sull’erogazione di prestazioni e servizi di telemedicina e si affianca a quelli previsti dall’investimento relativo alla Piattaforma Nazionale di Telemedicina, relativa alla divulgazione della cultura in merito alla stessa e all’’incontro tra domanda e offerta, afferente alla Componente 2 della Missione 6.
Inoltre, i dati raccolti durante le prestazioni in telemedicina andranno sinergicamente a beneficio di altri investimenti del PNRR.
Il Target per il 2025 prevede almeno 300 mila persone assistite attraverso gli strumenti della telemedicina. Il 4 febbraio scorso Agenas ha presentato la piattaforma nazionale di telemedicina.
Infine, Legge delega 33/2024 ha previsto, per la prima volta in Italia, con un processo che si mette in moto due anni prima, in occasione della predisposizione del PNRR, la costruzione di un sistema di welfare che si occupa della non autosufficienza degli anziani. La riforma ha riconosciuto il diritto degli anziani ad essere assistiti in modo adeguato e integrato.
La riforma ha posto l’accento sul valore di una gestione congiunta tra sociale e sanitario degli interventi come base di un nuovo approccio alla non autosufficienza che, nel concreto, avrebbe dovuto trovare attuazione sia in termini di processo che di servizi di cura. Dall’altro, sul piano dei servizi, l’integrazione socio-sanitaria si realizzerebbe attraverso l’introduzione di un modello di servizi domiciliari specifico per la non autosufficienza, con una durata e una intensità (numero di ore settimanali) in funzione dei bisogni degli anziani.
Il decreto legislativo 15 marzo 2024, n. 29 ha il compito di attuare la legge delega anche se ha suscitato più di qualche critica.
Certo è che la situazione attuale ci parla di una realtà lontana da obiettivi e propositi legislativi.
Secondo lo studio di Italia Longeva 2024 solo il 25 per cento degli anziani non autosufficienti beneficiano di un qualche forma di assistenza sociosanitaria. Abbiamo 546000 anziani assisti da ADI, 404000 in RSA. ADI e SAD sono due servizi che non si incrociano, solo lo 0,5 degli ultra sessantacinquenni ricevono cure realmente integrate.
Il Perchè di un Osservatorio
- Il costituendo Osservatorio rappresenta la prima esperienza di un Osservatorio interamente focalizzato sullo studio e l’analisi delle dinamiche relative all’assistenza primaria e alla sanità di territorio.
La dimensione territoriale delle politiche sanitarie e di welfare è a tutt’oggi scarsamente esplorata, le analisi si sono concentrate, anche a livello europeo, più sulla differenziazione tra gruppi sociali: classe, genere, etnia. Ma le disparità economiche, demografiche e sociali, tra le regioni (si pensi solo ai dati sulla La speranza di vita in buona salute che è di 56 anni nel Sud rispetto ai 60 del Nord e i 61 del Centro, secondo Istat) impongono approfondimenti a livello territoriale per comprendere i nodi aperti e irrisolti sulla produzione e/ o riproduzione delle diseguaglianze. La crisi economica del 2008 e la pandemia da Covid 19 del 2020 hanno reso il quadro ancora più complesso. Processi di ricentralizzazione delle politiche anche per garantire i livelli essenziali di assistenza e la tutela della salute, come sancito dall’articolo 32 della Costituzione, convivono con percorsi di decentramento amministrativo e organizzativo attraverso dinamiche di governance a volte contraddittorie che hanno importanti conseguenze sul benessere della cittadinanza. Creando una tensione tra universalità delle politiche e particolarità dei contesti.
Attualmente in Italia ci sono troppe differenze tra le regioni in tema di sanitario e sociosanitari. È difficile rintracciare una governance chiara e omogenea che garantisca pari opportunità di Accesso ai servizi per le cittadine e i cittadini in ogni territorio. Troppe volte la sanità è gestita più sulla base di criteri economici e di pareggio di bilancio che in nome delle reali esigenze e bisogni di una popolazione che cambia sempre di più.
Il post covid ci impone, anche grazie ai finanziamenti europei del PNRR, di far decollare veramente la sanità territoriale per assicurare ai pazienti quel necessario continuum assistenziale tra domicilio, territorio-ospedale e viceversa.
Quest’ultima è la vera battaglia da sostenere per dimostrare di aver compreso la dura lezione della pandemia che ha causato tanti, troppi morti soprattutto nella popolazione anziana.
E oggi assistiamo inoltre all’aumento delle diseguaglianze regionali e territoriali, nonché a quello tra aree metropolitane e aree interne. In più abbiamo un’esplosione della mobilità sanitaria, con tanti pazienti che si spostano soprattutto dal centro sud al Nord e non necessariamente per bisogni di cura complessi specifici. Anche lo stesso modello di sussidiarietà su cui si era basato il nostro sistema di welfare universalistico sembra avere più di una battuta di arresto anche per un sistema pubblico che non riesce al meglio a programmare a monte e a monitorare a valle dei processi di assistenza.
- B) L’Osservatorio nasce per l’esigenza di coinvolgere e mettere insieme i vari protagonisti delle cure territoriali, dai MMG, ai farmacisti, agli operatori socio sanitari, dagli erogatori di servizi, agli specialisti ambulatoriali ma anche rappresentanti delle società scientifiche per elaborare proposte comuni da sottoporre a un tavolo “ istituzionale “ composto da esponenti dei vari gruppi parlamentari.
Data la situazione descritta nell’analisi di contesto. I pazienti, i cittadini hanno bisogno ora più che mai di essere presi in carico stabilmente. Dall’altra parte i professionisti sociosanitari non possono essere lasciati soli nell’adempimento della loro missione di “cura” primaria.
Ed è inoltre necessario che Le norme e le regole, spesso differenti da regione e regione, siano fruibili e semplici per gli operatori impegnati nell’ l’offerta dei servizi territoriali.
Ogni attore coinvolto attualmente fa la sua parte per assistere i pazienti, soprattutto la popolazione anziana, a domicilio e/o sul territorio e vi sono anche tante esperienze virtuose, ma l’anello mancante è una prospettiva di “ sistema “ che possa da una parte evitare moltiplicazioni di offerta di servizi e dall’altra impedire che qualcuno rimanga “ scoperto” dai percorsi di assistenza.