La sanità italiana si confronta con deficit di bilancio regionali e una carenza critica di personale che impedisce lo sviluppo dell’assistenza territoriale. A ciò si somma una migrazione extraregionale da 4,6 miliardi di euro annui, spesso inappropriata, che mina la sostenibilità e l’efficacia del sistema.
Il sistema sanitario italiano si trova di fronte a sfide epocali, con una migrazione di pazienti e professionisti tra le regioni che genera un costo annuo di circa 4,6 miliardi di euro, di cui quasi il 40% è potenzialmente attribuibile a fenomeni di inappropriatezza. Questa cifra si inserisce in un contesto già complesso, caratterizzato da ben 21 sistemi sanitari regionali e da un deficit di bilancio che ha colpito circa il 70% delle regioni, persino quelle non soggette a piani di rientro. Per fare il punto su queste criticità e sul ruolo degli enti locali, abbiamo intervistato Antonio Salvatore, Direttore del Dipartimento Salute di ANCI Campania.
La gestione dei servizi sanitari non è diretta da parte dei comuni, ma quali sono ad oggi le principali criticità che emergono per i sindaci nell’esercizio della funzione del proprio controllo, ma anche sulla proposta e rivendicazione nei confronti del livello regionale e delle aziende sanitarie?
E bene ricordare che i sindaci sono l’autorità sanitaria per eccellenza. Sono coloro che autorizzano la realizzazione di strutture sanitarie sul territorio di competenza dei comuni nonché l’esercizio delle relative attività. I comuni e i sindaci, in particolare, hanno un ruolo chiave anche nell’analisi dei fabbisogni sanitari e socio-sanitari dei territori. Un ruolo che diventerà ancora più importante con la imminente migrazione dal sistema ospedale-centrico ad un sistema a trazione territoriale, che sarà caratterizzato dalla presenza di strutture ubicate nei distretti sanitari, come le Casa di Comunità e gli Ospedali di Comunità. Queste strutture avranno, tra l’altro, un ruolo fondamentale nella presa in carico del paziente e nell’assistenza domiciliare. Le articolazioni comunali hanno un contatto diretto con la popolazione e, dunque, sono in grado di intercettare i bisogni di salute e tradurli in assistenza, con tutte le difficoltà del caso. Giova ricordare che in Campania, ad esempio, vi sono 550 comuni e che il territorio regionale è caratterizzato perlopiù da aree interne con indici di deprivazione superiori alla media nazionale. Tali aspetti vanno dunque analizzati e gestiti con attenzione e, pertanto, il piano di riorganizzazione dell’assistenza territoriale non potrà fare a meno della necessaria interazione con i comuni, essendo gli attori principali del processo di riorganizzazione previsto dal DM77.
Le Case di Comunità non sono “decollate”, c’è carenza di personale e difficoltà organizzative. In che modo si può avere una maggiore collaborazione tra le istituzioni locali e quelle nazionali?
Dobbiamo considerare che per il 95% la sanità è di competenza regionale. Anche se le Linee Guida e le risorse sono definite a livello nazionale, chi gestisce tali risorse e servizi sono le regioni. Queste devono lavorare in sinergia con altri attori come i comuni. L’Italia si trova in una situazione particolare con 21 sistemi sanitari diversi. Usciamo da 20 anni di piani di rientro e di commissariamenti che, per un verso, hanno riposto in equilibrio economico-finanziario i bilanci regionali, per l’altro hanno indebolito l’apparato organizzativo dei sistemi regionali e, dunque, la capacità di risposta dell’offerta sanitaria rispetto alla domanda, sia sotto il profilo qualitativo che quantitativo. L’uscita dai piani di rientro per le regioni del centro-sud è quindi fondamentale, poiché consente ad esse di utilizzare al meglio le risorse del fabbisogno indistinto che annualmente ricevono in sede di riparto del fondo sanitario nazionale, aumentato in misura significativa negli ultimi anni. Una gestione ottimale che potrebbe prevedere anche l’acquisto di maggiori prestazioni dal sistema privato accreditato. In Campania, oltre l’80% dei volumi di prestazioni di specialistica ambulatoriale è erogato dal privato accreditato. Un maggiore acquisto, in attesa del potenziamento del sistema pubblico, aiuterebbe a contenere la migrazione dei pazienti e dei professionisti verso altre regioni, consentirebbe di migliorare la qualità delle attività erogate dalle strutture pubbliche, dai medici e dagli esercenti le professioni sanitarie in Campania, nonché contribuirebbe ad irrobustire l’economia regionale.
Il grosso problema che si riscontra oggi è anche la carenza di personale: specialisti, infermieri e OSS. Quali sono le implicazioni di questa carenza, in particolare per lo sviluppo dell’assistenza domiciliare?
Medici specialisti, infermieri e OSS sono fondamentali, così come tutti gli altri esercenti le professioni sanitarie. Sono presenti criticità nei pronto soccorso e nelle reti di urgenza/emergenza. Alcune specializzazioni sono affette da desertificazione, poiché poco attrattive oltre che maggiormente esposte ad azioni risarcitorie. Ma, soprattutto, c’è una carenza strutturale di infermieri e di altri operatori sanitari. E nei prossimi anni la situazione potrebbe ulteriormente peggiorare a causa degli imminenti pensionamenti. Senza il potenziamento di queste figure, l’assistenza domiciliare non potrà mai realizzarsi e sarà un fallimento. Per potenziamento non si intende solo l’accrescimento quantitativo, ma anche qualitativo, individuando profili di competenze da inserire in base agli indici di assistenza. Superata la fase delle ingenti dotazioni finanziarie previste dal PNRR, destinate perlopiù al cemento e in parte alla tecnologia, bisognerà fare i conti con il personale da destinare a tali strutture, affinché queste siano in grado di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini, sempre crescenti. E questo sarà un grosso problema anche per i bilanci regionali. La parola d’ordine, quindi, è sostenibilità.
In che senso?
Non dimentichiamo che circa il 70% delle regioni, anche quelle non sottoposte a piani di rientro, hanno chiuso il bilancio 2024 in disavanzo. Quando finiranno le risorse del PNRR, i costi di gestione dell’incremento di personale graveranno sui bilanci regionali, che potrebbero faticare a tenere il loro conto economico in equilibrio. Anche sul versante della sanità digitale c’è bisogno di fare chiarezza. L’ecosistema digitale, il fascicolo sanitario elettronico, la telemedicina e l’intelligenza artificiale sono costosi e possono finanche appesantire i processi produttivi. Sarà necessaria una netta selezione delle tecnologie da immettere nel piano di riorganizzazione dell’assistenza territoriale per evitare che il conto economico esploda. Occorreranno meccanismi di valutazione. Bisognerà potenziare le attività multidisciplinari degli HTA e i percorsi formativi per utilizzatori e fruitori. È cruciale implementare le reti di interconnessione, soprattutto nelle aree interne in cui permangono problemi orografici e di connettività. Inoltre, negli ultimi tre anni, abbiamo assistito a un’esplosione di fonti giuridiche sul potenziamento dell’assistenza territoriale e della sanità digitale, inclusi interventi del legislatore europeo e nazionale con attività di iperproduzione. Questa proliferazione normativa andrà armonizzata e le procedure andranno essere snellite, dal consenso informato alla refertazione, per consentire ai professionisti della salute di utilizzare al meglio gli strumenti di sanità digitale.
Un altro aspetto critico riguarda la migrazione extraregionale dei pazienti e dei professionisti. Ci può illustrare le dimensioni di questo fenomeno e come la digitalizzazione potrebbe influenzarlo?
Tradizionalmente, in virtù della libera scelta del paziente, si movimentano circa 4,6 miliardi di euro l’anno di migrazione extraregionale, prevalentemente dal sud verso il nord. Analizzando il fenomeno, circa il 40% di tale migrazione è potenzialmente affetta da inappropriatezza e si dirige prevalentemente verso le regioni del centro-nord e le strutture private accreditate ivi presenti. Occorre quindi regolamentare meglio il fenomeno, poiché, con la digitalizzazione e con gli strumenti di sanità digitale, potremmo assistere a un aumento dei valori di migrazione extraregionale. Con l’impegnativa dematerializzata e con la telemedicina, non si sposta più il paziente ma si trasferisce il dato. Pertanto, senza un’accorta regolamentazione nazionale, si potrebbero verificare iniziative opportunistiche che alimenterebbero la transumanza di risorse dalle regioni del sud verso quelle del nord. Questo fenomeno, che tradizionalmente colpisce il centro-sud, sta iniziando a interessare anche altre regioni, come la Lombardia, che, sebbene abbia ancora un saldo positivo, è comunque colpita dal fenomeno migrazione di prossimità. In un contesto di sanità europea e di spazio europeo dei dati sanitari, senza una regolamentazione normativa, potremmo assistere non solo a un’impennata della migrazione extraregionale, ma anche a una migrazione transfrontaliera verso strutture di altri paesi dell’Unione europea, con oneri a carico dei servizi sanitari regionali. È un momento di grande trasformazione in cui il legislatore dovrà prestare particolare attenzione anche sotto il profilo della tariffazione. Oggi non abbiamo un sistema tariffario dedicato alla sanità digitale. Vige una sorta di equiparazione tra l’erogazione tradizionale e quella digitale, nonostante non sia stato ancora determinato il punto di pareggio per ogni singola prestazione resa digitalmente.
