Giovanni Antonio Checchia, fisiatra e direttore del dipartimento di riabilitazione presso l’Aulss 6 Euganea, svela le criticità e le soluzioni innovative per una presa in carico efficace e duratura dei pazienti con disabilità croniche, tra burocrazia, digitalizzazione e continuità assistenziale
L’integrazione tra l’assistenza ospedaliera e quella territoriale rappresenta una delle sfide più ardue per il sistema sanitario italiano, specialmente quando si parla della presa in cura dei pazienti con disabilità in condizione di cronicità. Un percorso riabilitativo efficace richiede una continuità assistenziale che spesso si scontra con ostacoli strutturali e organizzativi. Per fare luce su queste dinamiche, abbiamo avuto modo di confrontarci con un esperto del settore che ci ha fornito una “fotografia generale della situazione attuale”, delineando le criticità ma anche i modelli virtuosi esistenti, facendo riferimento anche alla realtà del Veneto e della AULSS 6 Euganea di Padova.
Dott. Checchia, quali sono le principali difficoltà riscontrate nell’integrazione tra ospedale e territorio per i pazienti con disabilità in condizione di cronicità?
Le difficoltà maggiori che si possono rilevare in una buona parte dell’Italia dipendono fondamentalmente dalla attuazione non completa del Piano di Indirizzo della Riabilitazione del 2011. In molte aree del paese, non esistono o non sono configurati in maniera adeguata i Dipartimenti di Riabilitazione transmurali, ovvero quelli che dovrebbero garantire una vera transizione dall’ospedale al territorio dopo l’insorgenza di una patologia acuta disabilitante. Questo si traduce in una mancanza di continuità nella presa in cura a lungo termine (long-term) del soggetto con disabilità in condizione di cronicità. Un ostacolo significativo riguarda la fornitura di ausili per l’autonomia: se non c’è una “linea comune” all’interno di un Dipartimento di Riabilitazione, si rischia una “spezzettatura”, con la prescrizione clinica che passa a strutture con una visione esclusivamente amministrativa, generando criticità importanti. Inoltre, la continuità dell’assistenza domiciliare a volte non esiste, creando momenti di interruzione nella trasmissione dell’operatività dall’ospedale al territorio. Molti interventi sono garantiti prevalentemente o esclusivamente per soggetti con un’acuzie recente, non per la disabilità in condizione di cronicità.
Il Veneto, dove lei lavora, sembra aver sviluppato un modello più avanzato. Può descrivercelo?
In Veneto, da oltre dieci anni, è stato deliberato il format del Dipartimento di Riabilitazione, caratterizzato dalla sua transmuralità, ovvero l’essere un dipartimento ospedale-territorio. Nella mia AULSS 6 Euganea di Padova, il dipartimento è inquadrato nell’area dell’integrazione, non solo ospedaliera o territoriale, rappresentando un “modello ideale”. Questo dipartimento ha una parte strutturale, con alcune strutture che dipendono gerarchicamente dalla direzione, e una parte funzionale, dove altre strutture aziendali (come le cure primarie, le strutture per la disabilità e non autosufficienza, consultori e neuropsichiatria infantile per la riabilitazione) sono correlate funzionalmente e i loro direttori fanno parte del Consiglio di Dipartimento. Questa organizzazione permette una presa in cura long-term del soggetto con disabilità. Nel nostro dipartimento, la riabilitazione territoriale e protesica è direttamente gestita all’interno del Dipartimento con l’attività di prescrizione quasi esclusivamente in carico ai fisiatri e la valutazione di appropriatezza e la autorizzazione alla fornitura degli ausili in carico ad una delle strutture del Dipartimento. Riusciamo anche a garantire l’accesso alle cure domiciliari per alcune categorie di persone con disabilità, come i pazienti con frattura di femore recente che quando dimissibili possono essere presi in cura direttamente a domicilio su prescrizione dei fisiatri ospedalieri, attraverso percorsi dipartimentali condivisi.
Quali altre sfide emergono, specialmente riguardo al futuro della sanità territoriale, della sanità digitale e della gestione dei dati?
Una criticità è legata all’implementazione delle Centrali Operative Territoriali (COT), di cui tutte le ASL d’Italia dovranno dotarsi, ma che in Veneto esistono da oltre dieci anni e sono state il modello per il DM77. Le COT devono essere il “punto in cui si intersecano tutti i percorsi ospedale-territorio”, ma la loro costruzione è una sfida per le realtà che non le hanno ancora. L’organizzazione della cosiddetta sanità digitale è un’altra criticità. Sebbene la piattaforma nazionale della telemedicina sia stata annunciata, deve ancora essere applicata efficacemente. Attualmente, la telemedicina è spesso centrata sulla singola patologia (es. BPCO, diabete) e non sull’alterazione del funzionamento dell’individuo, un concetto più complesso basato sull’ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento). Inoltre, nessuno ha ancora risolto completamente il problema della teleriabilitazione, che viene spesso associata erroneamente a teleassistenza o telemonitoraggio, ma è “completamente diversa” e ha a che fare con il funzionamento della persona secondo un modello biopsicosociale con un approccio in team. Ci sono anche problemi legati alla protezione dei dati e alla necessità di “regole uniformi” per l’applicazione del digitale nei rapporti ospedale-territorio. Anche la remunerazione per la telemedicina e la teleriabilitazione è un ostacolo ancora da risolvere. Infine, c’è un grosso punto interrogativo sul ruolo e la sostenibilità delle Case di Comunità (previste dal DM77) una volta che i fondi del PNRR finiranno.
Come si sta affrontando la questione della disabilità grave in condizione di cronicità e dell’attività fisica adattata?
Per la presa in cura a lungo termine di soggetti con grave disabilità in condizione di cronicità (es. SLA, sclerosi multipla avanzata, malattie neurodegenerative), la nostra azienda ha creato un gruppo di lavoro integrato tra pubblico e strutture private convenzionate (come gli ex art. 26, tipo AISM o UILDM). Queste strutture svolgono un lavoro domiciliare in sinergia con noi. C’è una rivalutazione mensile di tutti i pazienti e le problematiche vengono centralizzate, con una coordinatrice incardinata nel Dipartimento che gestisce il gruppo. Un’altra opportunità importante di sviluppo della riabilitazione territoriale nella regione del Veneto è l’esistenza di unità riabilitative territoriali (URT) dove il paziente è ricoverato H24, ricevendo assistenza sanitaria e attività riabilitativa garantita dal Dipartimento di Riabilitazione. Infine, per i soggetti che presentano una disabilità di grado minore in condizione di cronicità, ma che necessitano comunque di essere seguiti, è fondamentale garantire una attività fisica adattata. Questo non è un intervento sanitario in senso stretto, ma è cruciale per la prevenzione di “danni secondari e terziari” e per evitare “alterazioni funzionali” dovute alla sedentarietà. Nelle realtà del Veneto stiamo cercando di stabilire contatti stretti con i Dipartimenti di Prevenzione per integrare questi percorsi, in quanto si rischia altrimenti che corrano in parallelo senza incontrarsi.
Qual è il messaggio chiave che emerge da queste riflessioni per il futuro della sanità italiana?
Il messaggio principale è che molte delle sfide attuali, sebbene affrontate a livello regionale come nel caso del Veneto, andrebbero gestite maggiormente a livello ministeriale centrale. Ad esempio, per il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE 2.0), pur prevedendo l’interconnettività tra i diversi fornitori regionali, manca ancora una standardizzazione delle regole per la raccolta dati. Attualmente, il FSE carica prevalentemente documenti in PDF, rendendo difficile l’estrazione di dati strutturati essenziali per elaborare “strategie di intervento” in base alle patologie prevalenti, alle conseguenti condizioni disabilitanti prevalenti” e per allocare correttamente le risorse. Rischiamo di avere gli strumenti (come quelli finanziati dal PNRR per la telemedicina) ma non le regole per utilizzarli. La sfida è “tradurre ed utilizzare gli strumenti che il PNRR ci sta dando”. È fondamentale creare regole chiare su come raccogliere e trasferire i dati per alimentare l’ecosistema dei dati sanitari (EDS) e i “big data”, che sono cruciali per la pianificazione e l’innovazione.
